חיסון ל-Human Papillomavirus (VPH)

חיסון ל-Human Papillomavirus (VPH)
ד”ר דן גריסרו מנהל שירות גינקולוגיה אונקולוגית, המרכז הרפואי ע”ש סוראסקי, תל אביב


זיהום ב-HPV הולך ונעשה שכיח מאוד בנשים ובנערות הפעילות מבחינה מינית, והוא אחראי למספר מחלות. יבלות בגניטליה היא המחלה השכיחה ביותר, אך גם שינויים בתאי צוואר הרחם ושינויים טרום-ממאירים בצוואר הרחם והביטוי החריף ביותר שלו - התפתחות של סרטן צוואר הרחם. שני הזנים HPV 6 ו-11 אחראים ליותר מ-95% ממקרי היבלות בגניטליה, ואילו הזנים HPV 61 ו-18 אחראים למרבית המקרים של סרטן צוואר הרחם. יש לציין שגם סרטנים של העריה, הלדן והפין קשורים ל-HPV.
HPV הוא וירוס DNA קטן. הגנים שלו מתחלקים למוקדמים (E) ולמאוחרים (L) לפי זמן הביטוי במהלך מחזור החיים של HPV. באופן כללי, הגנים המוקדמים קשורים לשינויים בפיזיולוגיה של התא המאחסן ובהתרבות הווירוס, ואילו הגנים המאוחרים קשורים בהרכבת המבנה של וירוסים חדשים בשלבים הסופיים של הזיהום. שני גנים מוקדמים:
E6 ו-E7, חשובים בפוטנציאל הממאירות של ה-VPH.
E6 מעכב את הפעילות של p53 שהוא חלבון מדכא גידולים ומהווה שומר על ה-DNA התאי. E7 נקשר לחלבונים ממשפחת הרטינובלסטומה שקשורים לחלוקת התא. הפעילות של E6 ו-E7 תלויה בזן ה-HPV. זנים אלימים גורמים לחלוקה לא מבוקרת של התאים, ומעבר לכך, הם נכנסים
ל-DNA של המאחסן וגורמים להשתנות הסרטנית.
כיוון שה-HPV DNA נמצא בכל מקרי הסרטן של צוואר הרחם, ברור שיש צורך בהדבקה ב-HPV לשם התפתחות סרטן זה. חשוב לציין שכמעט כל אדם בוגר נחשף לווירוס הזה במהלך החיים, אך לרוב המערכת החיסונית שלנו מתגברת עליו. יתר על כן, הנוגדנים שנוצרים יכולים למנוע הדבקה נוספת. זה מקור המחשבה לפתח חיסון נגד הווירוס הזה. תוכנית חיסון יעילה תוריד את השכיחות של הזיהום ב-HPV, ובכך תוריד את שכיחות המחלות הקשורות בזיהום זה, ותוריד את ההוצאות הגדולות על אבחונן ועל המעקב אחרי תוצאות PAP לא תקינות.
כיוון שהווירוס חייב לגדול על מצע תאים, לא ניתן ליצור וירוס חי מוחלש, ולכן החיסון בנוי על מרכיבים של המעטפת החיצונית של הווירוס. עם יצירת החיסון נבדקה הבטיחות שלו. נמצא במספר עבודות שהחיסון הוא בטוח וללא תופעות לוואי משמעותיות, ושהוא יוצר תגובה חיסונית ניכרת. רמת הנוגדנים מגיעה עד פי 80 מאשר הרמה בנשים שפיתחו נוגדנים בשל זיהום טבעי, והיא נשארת גבוהה במשך מספר שנים. לרוב, ניתן החיסון
ב-3 זריקות במשך 6 חודשים. תופעות הלוואי שדווחו כללו כאב ואודם באזור ההזרקה, כאבי ראש, חולשה ותופעות במערכת העיכול.
העבודה הראשונית על חיסון נגד HPV 61 פורסמה
ב-2002, וכללה 2,400 בנות קולג\ בארה"ב בגילים 16 עד 23. בקבוצת האינבו דווח על 41 נשים שנדבקו ב-HPV ועל 9 בנות עם שינויים בציטולוגיה של צוואר הרחם. לעומת זאת, בקבוצת החיסון לא היו כלל מקרים של הדבקה ב-HPV 61 ולא היו שינויים בציטולוגיה. יעילות החיסון דווחה כ-100%. יש לציין ש-99.7% פיתחו נוגדנים ל-HPV 61 בעקבות קבלת החיסון.
כיוון שהחיסון תלוי בזן הווירוס, היה צורך לייצר חיסון נגד מספר זנים של HPV. ב-2004 דווח על יעילות של חיסון כפול נגד HPV 61 ו-18. גם כאן נבדקה קבוצת גיל דומה של כ-1,100 נשים. העבודה הציגה הגנה של 100% מפני הדבקה בשני זני הווירוס, ואילו בקבוצת האינבו היו 16 מקרי הדבקה. יתר על כן, התברר שנשים שלא השלימו את פרוטוקול החיסון, וקיבלו רק זריקה אחת, היו מוגנות פחות (70%-60%). גם חיסון זה היה בטוח וללא תופעות לוואי משמעותיות.
לאחרונה, יש דיווחים על חיסון מרובע נגד הזנים 16 ו-18 הקשורים לסרטן צוואר הרחם ונגד הזנים 6 ו-11 הקשורים ליבלות גניטליות. במחקר זה השתתפו 550 נשים, ודווח על 4 מקרי הדבקה בקבוצת החיסון לעומת 36 מקרים חדשים בקבוצת האינבו. יעילות החיסון הייתה של 90%. ובכל זאת, מבחינה קלינית יעילות החיסון הייתה 100% עם 6 מקרים בקבוצת האינבו וללא מקרי דיספלסיה או יבלות בקבוצת החיסון. גם חיסון זה בדומה לקודמיו היה בטוח וללא תופעות לוואי משמעותיות.
כיום יש דיווחים ראשוניים של מחקרים בשלב 3 של שני החיסונים האחרונים. ה-Future II Trial בדק את יעילות החיסון המרובע למניעת דיספלסיה וסרטן צוואר הרחם ביותר מ-12,000 נשים בגילים 23-16 במשך 4 שנים. החיסון הראה הגנה של 100% במניעת דיספלסיה או סרטן. בכנס ה-IGCS האחרון (אוק\ 2006) הוצגו תוצאות החיסונים והראו שהנוגדנים נשארים ברמה גבוהה במשך 5 שנים ויותר. כיום בודקים אם מתן חיסון נגד זנים מסוימים יכול למנוע הדבקה בזנים אחרים. יש לכך חשיבות כיוון שהזנים 16 ו-18 גורמים לכשני שלישים של מקרי סרטן צוואר הרחם. ידוע על דמיון זנים בין 16 ל-31, בין 33 ל-35 ובין 18 ל-45, מכאן שלחיסון יכול להיות טווח הגנה נרחב יותר.
לאחרונה, בדקנו במסגרת מחקרית את שכיחות הזנים של HPV בנשים שפנו למרפאת צוואר הרחם במרכז רפואי תל אביב, ומצאנו ממצאים מעניינים, כמו זיהומים משולבים במספר זנים של הווירוס וכן זנים הנחשבים נדירים יותר שהתגלו בשכיחות לא מבוטלת. מסיבה זאת, אנו מתחילים בימים אלה מחקר לסריקה של זני HPV בשלוש קבוצות: נשים עם סרטן צוואר הרחם, נשים עם שינויי דיספלסיה קשים ונשים ללא פתולוגיה צווארית. תוצאות עבודה זאת יעזרו בהכוונת מדיניות החיסון נגד HPV בישראל.
נושא חשוב נוסף הוא שיתוף הפעולה של הרופאים בהמלצה על החיסון. בסקר רופאי נשים בארה"ב ענו כ-80% שיתמכו בהמלצה לחסן. החיסון יצטרך להיות בגיל ההתבגרות עוד לפני התחלת קיום יחסי מין. בשל גיל המחוסנות נשאלת שאלת ההסכמה של הורים לחסן את ילדותיהם. לצורך זה חשוב להסביר את המשמעות של HPV ואת אופן ההדבקה ביחסי מין. מערכת הסברה טובה להורים תשפר את היענותם לחיסון.



סיכום
החיסון ל-HPV הוא פריצת דרך משמעותית לחיסול תופעות של דיספלסיה וסרטן צוואר הרחם ויבלות גניטליות. חשוב לבדוק את הזיהום ב-HPV בישראל ובעקבות כך להמליץ על תוכנית חיסון. חשוב לפתח מערכת הסברה למתבגרים ולהוריהם כדי להבטיח היענות לחיסון.


LeftSide