כאשר אפסה כל תקווה

כאשר אפסה כל תקווה
פרופ' אבינעם רכס המחלקה הנוירולוגית, המרכז הרפואי הדסה עין כרם; ויו"ר הלשכה לאתיקה של ההסתדרות הרפואית בישראל


האם הפסקת ההזנה של מי שהפך ל"צמח" כמוה כגרימת מוות? שיטות ההדמיה החדישות, המלמדות כי חולה במצב כזה אינו חש רעב או צמא, עשויות לסייע להכריע בשאלות הקשות הנוגעות להמשך החזקתו בחיים.
האם הלב צריך להפסיק לפעום כדי שאפשר יהיה לקבוע את מותו של אדם? המחלוקת הציבורית בשאלת ההגדרה של רגע המוות התעוררה באחרונה שוב אפרופו חוק השתלות האיברים, שמקדמת ועדת הבריאות של הכנסת. למחלוקת זו היבטים רפואיים ודתיים, שעשויים להתנגש אלה באלה, והיא מעלה שאלות מוסריות, משפטיות וכלכליות מורכבות. עיקרה נעוץ בהבדלים בין מצב שבו הלב והנשימה "מתו" לבין מצב שבו המוח "מת".
"מות המוח" מתרחש כאשר פגיעה קשה הגורמת להפסקת הפעילות בקליפת המוח ובגזע המוח גם יחד. קליפת המוח אחראית לכל הפעולות הנעשות מתוך "הכרה", כלומר: מתוך כוונה ומודעות. גזע המוח, לעומת זאת, אחראי לתפקודים האוטונומיים (האוטומטיים) של מערכת העצבים, כגון ערנות ושינה, דופק הלב, הנשימה, ויסות טמפרטורת הגוף ולחץ הדם. פגיעה משולבת כזאת, המאפיינת "מוות מוחי", גורמת הן לאיבוד היכולות ההכרתיות והן לאיבוד הבקרה האוטומטית של מערכת העצבים. המשך ה"קיום" מותנה אז במכשירי הנשמה המסוגלים להאריך את החיים באופן מלאכותי, לפרק זמן מוגבל.
ייתכנו מצבים אחרים, מורכבים פי כמה, שבהם קליפת המוח אינה מתפקדת בעוד שגזע המוח פועל בצורה תקינה. זו התופעה האופיינית למקרים של "מוות קליני", מצב שכיח שבו מתרחש דום לב ובעקבותיו אובדן ההכרה. החייאה מהירה עשויה להחזיר את פעולת הלב, אך המוח לעתים קרובות אינו "מתעורר". מכיוון שקליפת המוח רגישה מאוד לחוסר חמצן בעוד שעמידותו של גזע המוח גדולה יותר, יכול גזע המוח להתאושש לאחר ההחייאה, עם הלב והנשימה, אך קליפת המוח הרגישה אינה יכולה להתאושש והאדם נותר מחוסר הכרה.
חבלות ראש ומחלות נוירולוגיות שונות יכולות אף הן לגרום לנזק מבודד בקליפת המוח. הסובלים מנזק כזה שרויים במה שמכונה "מצב וג\טטיבי", ובשפה עממית - הופכים ל"צמח". הם חסרי כל מודעות והכרה, אך מאחר שגזע המוח שלהם נשמר, "התנהגותם" עלולה להטעות את המשקיף חסר הניסיון. כך, לדוגמה, הם "נרדמים" ו"מתעוררים" כמו כל אדם רגיל. הם נושמים בכוחות עצמם וכאשר הם "ערים" הם מסוגלים להניע את העיניים באופן ספונטני, אך אינם יכולים לעקוב אחר מטרה ספציפית. הם מסוגלים לפהק, להניע את שרירי הפנים, השפתיים והלשון, להשמיע קולות, להזיז את הגפיים, להטות את העיניים לכיוונו של רעש פתאומי ופניהם מסוגלים אף לבטא הבעות של "רגש". כל זה נעשה באמצעות רפלקסים של גזע המוח, ללא כל תודעה וכוונה. זה מצב אומלל של "ערות ללא מודעות".

תועלת מול עלויות

על פי הערכות שנעשו בבריטניה, על כל מיליון תושבים במדינה יש כ-15 אנשים המצויים במצב של "צמח". ההערכה היא, כי בארה"ב המספר גדול פי שלושה לפחות. תאונות הדרכים שם הן גורם הסיכון העיקרי. חולה שהוגדר כ"צמח" מכל סיבה שהיא, והוא נמצא במצב זה יותר משנה, אין למרבה הצער כל סיכוי ריאלי שיתעורר.
לפיכך, גם ההגדרה הרפואית שלפיה מדובר במצב "קבוע",
SVP - etatS evitategeV detsisreP, נקבעת רק בתום פרק זמן ארוך זה. תוחלת החיים הממוצעת של חולה שנהפך ל"צמח" היא כיום שנתיים עד חמש שנים, אך יש מקרים רבים של חולים שחיו 20 עד 40 שנה בלי לשוב להכרתם.
תוחלת החיים מותנית כולה בטיב הטיפול הסיעודי, לרבות ההזנה המלאכותית שבה תלויים חיי החולה. העלות הכוללת הממוצעת לטיפול ב"צמח" במשך כל תקופת חייו מוערכת בארה"ב בכשישה מיליון דולר.
מצב מיוחד זה גורר בעקבותיו סוגיות אתיות נוקבות, שאין להן תשובה אחת מוסכמת.
האם יש להתייחס למי שנמצא במצב וג\טטיבי כאל "אדם", על כל הנובע מכך? הרי הוא חסר כל תודעה אנושית או הכרה. האם יש לו אינטרסים? ואם כן, מה הם ומי מייצגם? האם בעידן של "משאבים מוגבלים" יש מקום לטיפול כה יקר ועקר במי שנתון במצב כזה? הרי מדובר בטיפול שאין בו כל תקווה והוא בא על חשבון חולים אחרים שאת מצבם הבריאותי כן אפשר לשפר.
לב הסוגיה האתית הוא ההזנה המלאכותית המחזיקה את ה"צמח" בחיים. רבים רואים בהזנה זו מילוי מובן מאליו של צורך בסיסי במזון ובמים, שיש לו משמעות סמלית ורגשית רבה ביותר. הביטוי "להרעיב למוות" נשמע רע מאוד, גם אם הרס קליפת המוח מונע ממי שנמצא במצב וג\טטיבי "הכרה" של סבל, כאב, רעב או צמא.
על פי עמדת האיגודים הרפואיים הגדולים בעולם, הזנה מלאכותית היא "פעולה רפואית", וככזו יש לשפוט אותה כפי שאנו שופטים את היעילות של כל טיפול רפואי אחר. הזנה מלאכותית לתקופות ממושכות דורשת החדרה, תוך כדי ניתוח, של צינור ישירות לקיבה, פעולה שאינה נטולת סיכונים מיידיים וסיבוכים מאוחרים.
יש לשקול, לכן, את התועלת של טיפול כזה מול הסיכונים והעלויות. בנייר עמדה שפורסם ב-1989 התיר האיגוד הנוירולוגי האמריקאי (ANA) לחבריו לא להאכיל חולים ב"מצב וג\טטיבי קבוע", אם ידועה עמדתו המוקדמת של החולה בעניין זה או אם קיימת, לחלופין, בקשה והסכמה של בני המשפחה.
בתי המשפט בארה"ב נדרשו לסוגיה זו כמה פעמים בעבר. בפסק דין תקדימי אישר בית המשפט העליון בניו ג\רסי, ב-1976, לנתק ממכשירי ההנשמה חולה בשם קארן קווינליין, שהייתה שרויה במצב ממושך של חוסר הכרה, שהוגדר אז כ"צמח". היא המשיכה לנשום באופן ספונטני עוד עשר שנים, עד שמתה. במשך כל אותה תקופה הוזנה באופן מלאכותי בלי שהכרתה שבה אליה.
בפסק דין תקדימי נוסף התיר בית המשפט העליון הפדרלי, ב-1990, להפסיק את הזנתה של ננסי קרוזון, וזכורה פרשת טרי שיאבו שהסעירה את ארה"ב ב-2005. שיאבו הייתה במצב של "צמח" במשך 15 שנה לאחר דום לב, ובעלה דרש, בניגוד לעמדת הוריה, להפסיק את ההזנה המלאכותית שהותירה אותה בחיים כל אותן שנים. המאבק סביבה חצה את החברה האמריקאית בין מי שמחזיקים בתפישת עולם דמוקרטית-ליברלית, הרואה בזכות האדם על גופו ובאוטונומיה של הפרט ערך עליון, לבין בעלי השקפת עולם שמרנית-דתית הרואה בקדושת החיים בכל תנאי ערך עליון.
בית המשפט פסק לטובת הבעל, ושיאבו מתה 13 יום לאחר שנותקה מצינור ההזנה. נתיחה שנערכה לאחר המוות הראתה נזק מוחי נרחב ביותר, אשר מנע ממנה לחוש כל תחושה של רעב או צמא.

להניח למות
בפסק דין שנתן ב-1999 סגן נשיא בית המשפט המחוזי בתל אביב אז, משה טלגם, הוא התיר לראשונה להפסיק את ההזנה המלאכותית של אישה בת 91, "שהידרדרה עד כי הגיעה למצב וג\טטיבי של צמח כשהיא מחוברת לזונדה ללא כל מכשירים רפואיים, כשהיא נתונה כל היום במצב של תרדמת ללא כל פעילות ספונטנית". השופט טלגם השתכנע, אף כי נמנע מלהכריע בכך משפטית, כי "מדובר במצב סופי ובלתי הפיך, וכי החולה לא תשוב עוד להכרה או לחיות חיים של הכרה". טלגם ראה בהפסקת ההזנה מעשה שהוא בבחינת "להניח למות" ולא "גרימת מוות".
פרקליטות המדינה ערערה על פסק דין זה, בין היתר בטענה שהחולה אינה במצב של גסיסה וכי פירושה המעשי של הפסקת ההזנה הוא הרעבתה למוות, כנראה בייסורים. הפרקליטות ראתה במקרה זה "מדרון חלקלק" הנותן הכשר לביצוע מעשה שיביא למותה של החולה. הועלו טענות נוספות בדבר רצונה המשוער של החוסה וניגוד העניינים שבו היה נתון בנה, שאר בשרה היחיד, אשר עתר לבית המשפט בעניין זה.
בית המשפט העליון קיבל את עמדת הפרקליטות והפך את החלטתו של השופט טלגם. השופטים החליטו, כי "לא מקובלת עלינו הגישה כאילו סירובו של הבן להמשך הזנתה כמוהו כסירובה של החסויה עצמה". עוד סברו השופטים, כי עמדת החסויה אינה ידועה להם וכי אין ודאות שמצבה אינו הפיך, והביעו חשש, כי "הפסקת הזנתה באמצעות הזונדה... תגרום לה לסבל וכי לא מן הנמנע הוא שיהיה בניתוק הזונדה משום המתתה של החסויה ברעב". השופטים סברו, כי "הנושא טעון הסדר על דרך של חקיקה... שתסדיר את הנסיבות... לניתוק ממכשירים או מתהליך של הזנה".
המצב המשפטי בארץ אינו מאפשר כיום להפסיק להזין חולה השרוי במצב של "צמח" כבדרך שגרה גם אם ניתנה לכך הסכמה מראש. חוק "החולה הנוטה למות", שנכנס לתוקף לאחרונה, אינו מתייחס כלל למצב רפואי של "צמח", שהרי החולה במצב זה מותו אינו קרוב ואף אינו נראה באופק. יש לכן הכרח בפנייה פרטנית לבית המשפט בכל מקרה ומקרה. בכמה מקרים קיבל בית המשפט בחיוב פניות כאלה.
שיטות ההדמיה החדישות מאפשרות לנו, לראשונה, "להציץ" גם למוח המצוי במצב וג\טטיבי. נמצא כי גירוי של כאב בחולים כאלה נקלט בקליפת המוח, אך האות הנוצר שם נשאר מבודד ואינו מועבר הלאה לאותם מרכזים אשר במצב תקין היו מפענחים אותו ומעלים אותו לתודעה ולהכרה. כך קורה גם עם שאר החושים.
המסקנה המתבקשת היא, כי חולה שקליפת מוחו נהרסה והוא נמצא במצב "צמח" אינו יכול לחוות סבל כלשהו, לרבות רעב או צמא. אולי תהיה בידיעה זו הקלה, ולו הזעירה ביותר, לבני המשפחה של חולה הנתון במצב קבוע של "צמח" אם יחליטו לפנות לבית המשפט, בבקשה כי יתיר את ניתוק יקירם מצינור ההזנה כאשר אפסה כל תקווה להשיב לו את צלם האנוש שאבד לנצח.

פורסם ב"הארץ" בתאריך 18/11/07


LeftSide