היריון צווארי: חשיבות האבחון המוקדם והטיפול

היריון צווארי: חשיבות האבחון המוקדם והטיפול
ד"ר מיכל קובו1, פרופ' אברהם גולן2 - 1אגף נשים ויולדות, המרכז הרפואי וולפסון, חולון 2מנהל אגף נשים ויולדות, המרכז הרפואי וולפסון, חולון


Cervical Pregnancy: The Importance of Early Diagnosis and Treatment
Vela G, Tulandi T.
J Minim Invas Gynecol 2007;14, 481-484

בסקירת הספרות ניתן למצוא דיווחים על פרשיות מקרה או סדרות קטנות של מקרי היריון צווארי המתמקדים בעיקר בתוצאות של טיפול מסוים (כפי שתואר בעבודה הקודמת). מחברי העבודה הנוכחית מקנדה מדווחים על מהלך 12 מקרים של היריון צווארי ותוצאותיהם. נסקרו תיקיהן של נשים שאובחנו עם היריון צווארי בין השנים 2005-1985. האבחנה נעשתה בעזרת אולטרה-סאונד (הודגם הסימן Sliding Sac) או על ידי ממצאים בניתוח (מבנה רחם כשעון חול) או על פי תשובה היסטופתולוגית. במהלך השנים הללו לא היה פרוטוקול טיפולי אחיד להיריון צווארי.
הטבלה הבאה מסכמת את מאפייני 12 הנשים עם היריון בצוואר הרחם, סיבת הגעתן לבית החולים, ממצאי האולטרה-סאונד, רמות ה-b-hCG ( אם נבדקו), והטיפול הסופי שניתן.
מתוך הטבלה המסכמת יש לציין כי אצל 4 הנשים אשר עברו כריתת רחם (חולה מס\ 5,4,2,1) וכן החולות שנזקקו לעירויי
דם (5-1) האבחנה הראשונית הייתה שגויה. האבחנה הראשונית הייתה נכונה ב-5 נשים (חולות 12-8), כל 5 הנשים טופלו בזריקה של מתוטרקסאט, במינון של 50mg/m2. רק אחת הגיבה לזריקה בודדת, אישה נוספת נזקקה למנה נוספת של מתוטרקסאט ואילו שאר 3 הנשים נזקקו לטיפול נוסף (אמבוליזציה של הענף היורד של עורק הרחמי או גרידה ותפר צווארי). אף אחת מחולות אלה לא נזקקה למתן דם.

דיון

שני המאמרים המובאים דנים באחד המצבים הקליניים הנדירים והמסוכנים בגינקולוגיה - היריון חוץ-רחמי צווארי. הסדרה המוצגת כאן היא הגדולה ביותר שדווחה בספרות במהלך שני העשורים האחרונים, ובה שכיחות ההיריון הצווארי היא 1 מ-10,000 לידות. מחצית מהנשים בסדרה זו, בעברן הגינקולוגי, עברו גרידה, ממצא המאשר את העובדה שגרידה היא אחד מגורמי הסיכון להתפתחות של היריון צווארי כמו גם ניתוח קיסרי קודם, ניתוח צווארי קודם או התסמונת ע"ש אשרמן. במספר סדרות קטנות יותר המחברים טענו כי הפריה חוץ-גופית (IVF) מהווה סיכון להתפתחות היריון צווארי. בסקירה של 102 מקרים, השכיחות של היריון צווארי לאחר הפריה חוץ-גופית הייתה 9.8%, אולם בסדרה המוצגת כאן, היה רק מקרה אחד של היריון צווארי לאחר IVF, שהיה בעצם היריון הטרוטרופי.
הביטוי הקליני הראשוני של היריון צווארי הוא דמם לדני (במעל 90% מהנשים בסדרה זו). בעבר הרחוק (1911) תואר מקרה יוצא דופן של פריצה של היריון צווארי שהתבטאה בדימום תוך-בטני חמור. בנשים בהן נעשתה אבחנה ראשונית של היריון צווארי ניתן היה להסתפק בטיפול שמרני, ואף אחת מהן לא עברה כריתת רחם. עובדה המדגישה את החשיבות הרבה של החשד הקליני הגבוה ואבחון נכון ומוקדם. יכולת הדיוק באבחנה של היריון צווארי בעזרת האולטרה-סאונד הלדני מגיעה לכדי 87.5%. אמנם בסדרה המוצגת כאן רק 5 נשים אובחנו נכון בעזרת האוטלראסאונד, אבל ייתכן שהדבר נובע מכך שבשנות ה-80, כאשר אירעו חלק מן הדיווחים הללו, יכולות הדיוק של האולטרה-סאונד היו עדיין נמוכות. בנוסף, ייתכן כי מצבי החירום והשוק ההמוראגי, כפי שתוארו, לא אפשרו את ביצוע בדיקת האולטרה-סאונד כהלכה. בהיריון צווארי ההשתרשות מתרחשת בתעלת צוואר הרחם, תהליך שאינו מלווה בתגובה דצידואלית. על כן, רקמת הטרופובלסט נמצאת לרוב במגע ישיר עם הרקמה הצווארית, ותהיה וסקולריזציה מוגברת. שימוש ב-MRI יכול לעזור בהערכת מידת הפלישה של רקמת הטרופובלסט, הסיסים הכוריאלים, לשכבה הפיברו-מוסקולרית של צוואר הרחם.
עדיין לא ידוע מהו הטיפול היעיל ביותר להיריון צווארי. במצבי חירום ודמם לדני ניכר בעקבות היריון צווארי, הטיפול היחיד לעתים שניתן לנקוט בו, לרוב לצורך הצלת חיים, הוא כריתת רחם. אולם, לאורך השנים נוסו בהצלחה מספר טיפולים "משמרי פוריות" כגון: תפר צווארי לאחר גרידה, גרידה ו-Packing, אקסיזיה מקומית ותיקון, קשירה של הענף הצווארי היורד של העורקים הרחמיים, הזרקה סיסטמית או מקומית של מתוטרקסאט, הזרקה מקומית (לשק ההיריון) של אשלגן-כלוריד, שימוש בקטטר פולי ולחץ מקומי של הבלונית, ולאחרונה גם אנגיוגרפיה ואמבוליזציה דו-צדדית של העורקים הרחמיים או כמובן שילוב של טיפולים. מבין הטיפולים מתוטרקסאט הוא הטיפול המקובל ביותר, אך יש לזכור כי יעילות הטיפול יורדת כאשר רמות
הb-hCG גבוהות מ-10,000IU/L, שק ההיריון מעל
9 שבועות, נוכחות דופק עוברי, ו-CRL מעל 10 מ"מ. יחד עם זאת, ניתן לתת טיפול במתוטרקסאט גם לפני כריתת רחם מתוכננת או גרידה, כיוון שטיפול זה מוריד את הווסקולריזציה של המסה ההריונית האקטופית. שיטה נוספת המורידה את הווסקולריזציה היא האנגיוגרפיה ואמבוליזציה דו-צדדית של העורקים הרחמיים, כפי שמתואר במאמר הראשון. שיטה זו בטיפול בהיריון צווארי תוארה לראשונה בשנת 1990. אמבוליזציה מפסיקה את אספקת הדם לטרופובלסט, ומאפשרת שליטה על הדימום. הפעולה יכולה להתבצע עם הזרקה של מתוטרקסאט וכן ניתן להשתמש בה גם במצבי חרום של דמם לדני חמור. מחברי העבודה משלבים שיטה זו כמניעה לדמם לדני אפשרי יחד עם גרידה. הסיבוך שתואר בעבודה זו, איסכמיה של שרירן בעקבות האמבוליזציה, הוא נדיר אך כבר תואר בעבר (2001).
לסיכום, מודעות גבוהה, אבחון מוקדם ואפשריות טיפוליות שונות מאפשרים כיום גישה שמרנית "ומשמרת פוריות" להיריון צווארי. במהלך הייעוץ הניתן למטופלת חייבים כמובן להזכיר את כל הסיבוכים האפשריים אשר עלולים להוביל גם לטיפול כירורגי נרחב יותר.


LeftSide