היארעות ופרוגנוזה באירוע נוירולוגי חולף שאינו מוקדי

היארעות ופרוגנוזה באירוע נוירולוגי חולף שאינו מוקדי
ד"ר גלעד יהלום המחלקה הנוירולוגית, המרכז הרפואי שיבא, תל השומר


בחטף: חולים אשר חוו אירוע נוירולוגי חולף שאינו מוקדי היו בקבוצת סיכון למחלות וסקולריות משמעותיות ולדמנציה בהשוואה לאנשים שלא סבלו מהתקף נוירולוגי חולף.
ההבדל בין אירוע מוחי חולף (TIA) לבין אירוע מוחי איסכמי (Ischemic Stroke) הוא במשך הזמן עד היעלמות התסמינים, אולם מבחינת הגורם לאירועים אלה מדובר במכניזם זהה. האבחון של Ischemic Stroke הוא קל יותר מזה של TIA כיוון
שב-TIA האבחנה מתבססת לעתים קרובות על תיאור החולה ועל התסמינים שהחולה זוכר שמהם סבל בעת האירוע. לחולה חסרה את אותה עין מקצועית שאיתה מגיע הנוירולוג לאבחנה. גם רופאים נוירולוגים לא תמיד מגיעים לכלל הסכמה לגבי אבחנה של אירוע, אם מדובר ב-TIA, סינקופה, מיגרנה או קונברסיה. על אחת כמה וכמה, האבחנה קשה יותר על סמך הסיפור של החולה.
במסגרת מחקר פרוספקטיבי מבוסס אוכלוסייה (מחקר רוטרדם) שנערך בהולנד, החוקרים כללו אירועים של TIA בתוך קבוצה יותר גדולה של אירועים חולפים, ומתייחסים ל-TIA כאל אירוע של חסר נוירולוגי מוקדי חולף (Focal TNA; F-TNA), אך גם מכלילים בהגדרות שלהם אירוע של חסר נוירולוגי שלא ניתן למקמו מבחינה אנטומית (Nonfocal TNAs; NF-TNA). מתברר ש-NF-TNA אינו אירוע שפיר בהכרח כמו שהיה נהוג לחשוב קודם לכן.
הסיווג הקליני הראשון עבור מחלות צרברו-וסקולריות שהיה מקובל בעולם נקבע ב-1975. סיווג זה כלל קריטריונים אבחנתיים לאירועים חולפים של חסר נוירולוגי, שנקראים TNAs
(Transient Neurological Attacks). הרציונל בסיווג זה היה ליצור הפרדה בין TNAs עם מהלך לא שפיר, שמניחים שמתרחש בשל חסימת כלי דם, ולכן נקרא אירוע מוחי חולף (TIA), לבין אירועים שפירים יותר. TIAs הוגדרו כאירועים חולפים (בד"כ 15-2 דקות, לכל היותר עד 24 שעות) עם תסמינים מוקדיים, שניתן ליחסם להפרעה בטריטוריה אחת במוח. יתר ה-TNAs, שהיו תסמינים מוחיים דיפוזיים שלא ניתן למקמם אנטומית באזור מסוים, נחשבו לשפירים יותר. את ה-TNAs האלו ניתן לסווג לאירועים נוירולוגיים חולפים לא מוקדיים (Nonfocal TNAs; NF-TNAs) ולאירועים נוירולוגיים חולפים מעורבים (Mixed TNAs; M-TNAs), אם הם מערבים גם תסמינים מוקדיים וגם דיפוזיים. אף שהגדרות האבחון עבור TIA הן ברורות, לא ברור איך M-TNA אמור להיות מסווג ומטופל.
הוכח אמנם זה כבר שחולים שסבלו מ-TIA הם בקבוצת סיכון לאירוע וסקולרי נרחב, אך מעט מאוד ידוע לגבי ההנחה
של-NF-TNA יש מהלך שפיר יותר. מחקרים קודמים שעסקו בנושא, התמקדו רק בתת-קבוצות קטנות של חולים עם TNA, כללו מספר מצומצם של תופעות לוואי, וכללו בעיקר תת-קבוצה של חולים שהופנו לרופא נוירולוג. רק מחקר אחד קודם העריך את הפרוגנוזה של M-TNA ומצא כי לקבוצה זו יש סיכון גבוה יותר לאירועים לבביים מאשר לכלל האוכלוסייה.
תסמינים מוחיים פוקליים כללו אחד או יותר מהבאים: המיפארזיס, המיהיפוסטזיה, דיספאזיה, דיסארטריה, אמורוזיס פוגאקס, המיאנופיה, המיאטקסיה, דיפלופיה או ורטיגו. תסמינים לא מוקדיים כללו אחד או יותר מהסימפטומים הבאים: הכרה ירודה, חוסר הכרה, בלבול, אמנזיה, חוסר יציבות, סחרחורת לא סיבובית, תופעות ויזואליות חיוביות, סימנים קרדיאליים או וגטטיביים, פאראסטזיות, חולשה דו-צדדית והרגשה כללית לא טובה. כהגדרה, הסימפטומים היו צריכים להופיע באופן חד ולהיעלם בתוך שניות עד לכל היותר 24 שעות.
במחקר פרוספקטיבי מבוסס אוכלוסייה זה השתתפו 7,983 אנשים, שמתוכם 6,062 ענו על הקריטריונים להכללה. אלו שהוצאו מהמחקר סבלו בעברם מאירוע לב, אירוע מוחי, דמנציה או כאלה שלא חתמו על טופסי הסכמה להשתתפות במחקר. סה"כ, 548 משתתפים סבלו מ-TNA. מתוכם, 282 סווגו לקבוצת F-TNA, 228 סווגו לקבוצת ה-NF-TNA, ו-38 משתתפים סווגו לקבוצת ה-M-TNA. הסיווג נעשה כאמור על בסיס הסימפטומים שעליהם החולים דיווחו.
לא היה הבדל משמעותי בשכיחות של NF-TNA ו-F-TNA. היה יחס ישר בין שכיחותם לבין גיל החולים. גיל החולה, לחץ דם סיסטולי, כולסטרול ואנגינה פקטוריס היו קשורים באופן משמעותי ובלתי תלוי לסיכון ל-F-TNA. גיל ולחץ דם סיסטולי היו קשורים סטטיסטית ובאופן משמעותי ל-NF-TNA ולגיל. לחץ דם סיסטולי, HDL-C בסרום, עישון, נשאות של APOEε4 ורקע אקדמי היו קשורים ל-M-TNA.
למשתתפים עם F-TNA היה סיכון גבוה יותר ללקות באירוע מוחי בהשוואה לחולים ללא TNA. לחולים עם NF-TNA היה סיכון גבוה יותר לאירוע מוחי ודמנציה, בעיקר דמנציה וסקולרית. חולים עם M-TNA היו בקבוצת סיכון לאירוע מוחי, בעיקר על רקע איסכמי, מחלת לב איסכמית, בעיקר אוטם של שריר הלב, מוות על רקע וסקולרי ודמנציה, בהשוואה למשתתפים ללא TNA.
במחקר פרוספקטיבי רחב היקף זה, NF-TNAs היו שכיחים במידה כמעט שווה ל-F-TNAs, והיו בעלי מהלך דומה ל-F-TNAs, עם סיכון מעט יותר גבוה לאירועים מוחיים ולדמנציה בהשוואה לאנשים ללא TNA. ל-M-TNA היה סיכון מוגבר לאירוע מוחי, מחלת לב איסכמית, דמנציה וסקולרית ומוות וסקולרי. הממצאים במחקר זה קוראים תיגר על ההנחה ש-NF-TNAs הם אירועים לא מסוכנים. יתרה מזאת, NF-TNAs הם גורם סיכון לאירועים מוחיים ואף לדמנציה.


                                                                                                                                  Reference

1. Bos MJ, Van Rijn MJE, Witteman JCM, et al. Incidence and prognosis of transient neurological attacks. JAMA 2007 26;298:2877-2885


LeftSide