סקלרקטומיה עמוקה בלתי חודרנית בעזרת לייזר CO2

סקלרקטומיה עמוקה בלתי חודרנית בעזרת לייזר CO2
ד"ר יקרת טון1, ד"ר גיא קליינמן2 ד"ר מרים זליש2, ד"ר נועה גפן1, פרופ' אהוד אסיה1 1המרכז הרפואי מאיר, כפר סבא 2המרכז הרפואי קפלן, רחובות


הקדמה

מחלת הגלאוקומה הוא סיבה מובילה לעיוורון במבוגרים בעולם המערבי. בניתוח הפילטרציה הנפוץ, הטרבקולקטומיה, חודרים אל הסקלרה ואל הטרבקולום, ויוצרים קשר בין הלשכה הקדמית לבין החלל התת-לחמיתי והטנון תחת מתלה סקלרלי. בניתוח פילטרציה בלתי חודרנית (Non-Penetrating Deep Sclerectomy - NPDS) ניתן להשיג מעבר של נוזל הלשכה הקדמית דרך שכבת רקמה דקיקה ללא פגיעה בשלמות גלגל העין. המנתח יוצר מתלה סקלרלי, ותחתיו מסיר שכבה נוספת של סקלרה עד לקבלת שכבה דקה באזור תעלת שלמס והטרבקולום, המאפשרת פרקולציה, פעפוע של נוזל דרך הרקמה העדינה והרציפה.
יתרונות השיטה ברורים מאחר שאין חדירה ללשכה הקדמית, שיעור הסיבוכים הבתר-ניתוחיים נמוך: שכיחות הזיהומים התוך עיניים, היפוטוניה, פילטרציה עודפת, והתרדדות הלשכה הקדמית פוחתת (2,1). אולם, ביצוע ניתוח זה עד לקבלת פרקולציה מספקת ללא חדירה של דופן גלגל העין, מצריך מיומנות ניתוחית גבוהה, והוא מבוצע בהצלחה לאחר התקדמות איטית בעקומת הלמידה (3). מאידך גיסא, חיתוך בלתי מספיק של הרקמה אינו מאפשר מעבר מספיק של נוזל, ולא תושג הירידה הנדרשת בלחץ התוך עיני. מסיבות אלו לא זכה הניתוח הלא חודרני לפופולריות רבה בין המנתחים, ומבצעים אותו רק מנתחים בעלי ניסיון רב ונפח ניתוחי גדול.
סוגי לייזרים שונים נוסו בביצוע ניתוחי פילטרציה (7-4). לייזר CO2 נמצא בשימוש נרחב ברפואה. אחד המאפיינים העקריים של לייזר זה הוא שבתנאים מתאימים קרן הלייזר יכולה לגרום לאבלציה של הרקמה כאשר פני הרקמה יבשים, אך הקרן נבלעת ביעילות במים, ולכן אינה יעילה בנידוף רקמה כשהרקמה רטובה. כבר לפני מספר שנים סברנו שתכונה זו מתאימה לשימוש בלייזר CO2 בניתוח פילטרציה. בתנאים  מתאימים קרן הלייזר מסירה בהדרגה שכבות מדודות של סקלרה עד לעומקה של הרקמה. כאשר הרקמה דקה דייה ונוזל מפעפע דרכה מהלשכה הקדמית החוצה, אנרגיית הלייזר נבלעת בנוזל ומפסיקה את פעולת הנידוף של הלייזר. כך מושגת מטרת הניתוח - פרקולציה של נוזל ללא חדירה של דופן העין. על בסיס רעיון זה פיתחנו מערכת לניתוחי NPDS בעזרת לייזר 2OC (OT-133) שאותה ניסינו בסדרת ניסויים פרה-קליניים ואף בסדרת ניתוחים ב-23 חולי גלוקומה במספר אתרים בעולם. נראה כי המערכת אכן מבצעת את הניתוחים באופן יעיל ובטוח, אך עדיין התגלו גם מספר בעיות שניתן היה לשפרן הן טכנולוגית והן בשיטת הניתוח. במטרה לפתור בעיות אלה פותחה המודיפיקציה החדשה של מערכת הלייזר (OT-134) המאפשרת לעבוד בעצמות גבוהות יותר בפרקי חשיפה קצרים וכך לקבל יותר אבלציה ופחות קואגולציה.
מטרת עבודה זו לבדוק את הישימות והבטיחות בשימוש בלייזר CO2 במערכת OT-134 בניתוחי פילטרציה במודלים פרה-קליניים מעבדתיים. 


שיטות

CO2 Laser
בכל הניסויים השתמשנו במכשיר לייזר CO2 מסוג Sharplan™ 40C, 40 Watts System (Lumenis Ltd., Israel). על גבי המיקרוסקופ הורכבה מערכת OT-134 Beam Manipulating System. עוצמת הלייזר ומהירות סריקת הקרן נקבעים ע"י המנתח וניתנים לשינוי במהלך הניתוח. המערכת מאפשרת למנתח לתחום את אזור הלזירה, וכן פרמטרים נוספים של הסריקה.
הניסויים בוצעו במעבדה למיקרוכירורגיה עינית במרכז הרפואי מאיר, כפר סבא.

מודל 1 - עיני חזיר
מטרת הניסוי הייתה לאפיין את המדדים המתאימים לביצוע אבלציה של הסקלרה. במהלך הניתוח נשמר לחץ תוך עיני קבוע בעין ע"י עירוי BSS בלשכה הקדמית (ACM). הלזירה בוצעה תחת מתלה סקלרלי במרחק 2-1 מ"מ מהלימבוס, עד לקבלת פרקולציה. בניסויים אלו נבדקו עוצמות לייזר שונות בטווח
16-40W, מהירות סריקה משתנה, וחפיפה משתנה בין מוקדי הלזירה.

מודל 2 - עיני ארנבות חיות
בניסוי בארנבות נותחו עיניים של 34 ארנבות מסוג New Zeeland White, בשתי קבוצות ניסוי. בקבוצה הראשונה נבדק טווח רחב של מדדי לייזר ובשנייה בוצע עידון המדדים הנבחרים מהקבוצה הראשונה. חלק מהארנבות שימש לבחינה של האפקט המיידי בלבד ובחלקן בוצע מעקב אחר הלחץ התוך עיני שבוע עד שבועיים לאחר הניתוח. כל העיניים נבדקו היסטולוגית.

מודל 3 - רקמת  עיני אדם במעבדה
בוצעו 18 ניתוחים ב-9 עיני אדם שנפטרו. בכל עין בוצעו
2 ניתוחים זהים. המיקום המשוער של תעלת Schlemm סומן בצבע. נראה כי במהלך הלזירות ניתן לזהות את תעלת Schlemm ולצמצם את רוחב האבלציה לאזור זה (תמונה 1). העיניים נבדקו היסטולוגית.



תוצאות

עיני חזיר
בוצעו 70 ניתוחים ב-45 עיני חזירים שעברו אנוקלאציה. המדדים שנבדקו: עוצמה בטווח W16-40 סריקות במהירות סריקה שונות. בכל הניתוחים הושגה פרקולציה של נוזל הלשכה, פרט לעין אחת, שבה הופעלה העוצמה הנמוכה ביותר - מתחת W20. ב-4 עיניים (5.7%) חלה חדירה של דופן העין.

עיני ארנבות חיות
בקבוצה הראשונה נבדק טווח עצמות רחב בין W16-40 וסריקות במהירות סריקה שונות. בכל הניתוחים התקבלה פרקולציה. חלו 4 חדירות של דופן העין ו-5 מיקרו-פנטרציות, שבהן לא חלה התרדדות של הלשכה הקדמית או פריצה של קשתית במקום החדירה.
בקבוצה השנייה בוצעו ניתוחים בעוצמה אופטימלית מעל W20, שנמצאה היעילה ביותר. בכל העיניים הושגה פרקולציה, פרט לעין אחת שבה הלזירה הייתה מרוחקת מהלימבוס. ב-4 עיניים חלה מיקרו-פנטרציה, אך אפקט הניקוז הושג. ב-8 ארנבות בקבוצה זו בהן בוצע מעקב אחר הלחץ התוך עיני, נמצאה ירידה ממוצעת של 6.3±3.9 ממ"כ למחרת יום הניתוח (p<0.00001). 

רקמת עיני אדם
ניתוחים בוצעו ברקמות עיני אדם שנתרמו למחקר. כל הניתוחים בוצעו בעוצמות שנלמדו מנסויי החיות, והתקבלה פרקולציה טובה של נוזל, פרט לניתוח אחד. פנטרציה חלה ב-4/18 מהניתוחים, שניים מתוכם עקב פגיעה מכנית בדופן העין ולא ע"י פעולת הלייזר.
בבדיקות ההיסטולוגיות הודגם מכתש עמוק ברקמת הסקלרה, ובתחתיתו רקמת טרבקולום דקיקה וקדמית לה ממברנת דסצמט חשופה, ללא פגיעה בשלמות דופן העין (תמונה 2). בדופנות אזור הלזירה נוצר נזק תרמי ברקמה, בעובי מרבי של כ-200 מיקרון, המתבטא בהרס מבנה סיבי הסקלרה והרס תאים. בבסיס המכתש אין עדות לנזק תרמי בכל חתכי ההיסטולוגיה. מבנים שכנים לאזור הניתוח: שורש הקשתית, גוף העטרה, הסקלרה צמודה והקרנית - לא הושפעו מהטיפול.



דיון

גישה ניתוחית בלתי חודרנית לעין מתאפיינת ביתרונות מרובים, ושיעור סיבוכים בתר-ניתוחיים נמוך יחסית לטרבקולקטומיה. למרות זאת שיעור המנתחים שאימצו את השיטה עדיין אינו רב, עקב הקושי לשמר את דופן העין שלם בעובי כמה עשרות מיקרונים בלבד. מערכת הלייזר נועדה לפשט את ההליך הניתוחי. תכונות הלייזר מאפשרות אבלציה הדרגתית ומבוקרת של הרקמה היבשה, וכאשר מושגת מטרת הלזירה ונוזל מפעפע החוצה, הנוזל עצמו קולט את אנרגיית הלייזר והאבלציה נפסקת "אוטומטית".
תפעול מערכת הלייזר פשוט, והשלבים הראשונים בניתוח דומים לאלו שבביצוע טרבקולקטומיה, ומוכרים לכל מנתח גלאוקומה.
תוצאות המחקר מאשרות את ישימות השימוש בלייזר CO2 בהסרה הדרגתית של רקמת סקלרה עד לקבלת פרקולציה בכל המודלים המעבדתיים שנבדקו. פרקולציה של נוזל הושגה בכל עשרות הניתוחים שבוצעו, פרט ל-2 עיניים בלבד. מבנה העין בחזירים ובארנבות שונה מהמבנה באדם, בכך שניקוז הנוזל מתבצע דרך מערכת צינוריות עדינה החודרת את הסקלרה, ואין בהן מבנה של טרבקולום או תעלה הדומה לתעלת Schlemm. החתכים ההיסטולוגיים מדגימים חסר רקמה באזור הטיפול, ושארית של רקמת סקלרה דקה בחיות, ורקמת טרבקולום ודסצמט חשופות באדם.
בניסוי זה נבדק טווח רחב של מדדים במערכת הלייזר, החל בעוצמת אנרגייה נמוכה ועד לעצמות גבוהות ומשך הפעלה ממושך, כדי לאפיין את טווח המדדים הרצוי בשימוש קליני. החדירה לגלגל עין בחלק מהמקרים לא ניתנת למניעה מוחלטת, אך שיעורה נמוך יחסית. מיקרופרפורציה אינה כישלון ניתוחי מאחר שמושג ניקוז נוזלים טוב ללא חדירה עם מכשיר לתוך העין. גם אם נוצרת חדירה מלאה ורחבה הרי שבעצם הניתוח הפך לטרבקולקטומיה קונבנציונלית, כך שה"כישלון" המרבי של ניתוח זה הוא הפיכת הניתוח לניתוח חודרני מקובל.
לסיכום, סקלרקטומיה בלתי חודרנית בסיוע לייזר CO2 נמצאה כישימה, קלה ובטוחה יחסית לביצוע בעיני חיות ובעיני אדם במעבדה. בימים אלו החלנו במחקר קליני רב מרכזי,
רב-לאומי עם תוצאות ראשוניות מעודדות שאנו מקווים להציג בדיווחים הבאים.


LeftSide