|
|
תוצאות פגישות הקונצנזוס של ה-World Glaucoma Association
|
תוצאות פגישות הקונצנזוס של ה-World Glaucoma Association
|
|
ד"ר ניר שוהם1, ד"ר דן געתון2
1מרכז רפואי קפלן, רחובות
2מרכז רפואי רבין, פתח תקווה
|
|
|
|
|
במהלך השנים האחרונות הובילו ועדות מיוחדות של ארגון הגלאוקומה העולמי, ה-WGA, פרויקטים לקבלת אחידות עולמית, הסכמה גלובלית וקונצנזוס לגבי נושאים שונים.
מדובר בפרויקט ייחודי חסר תקדים בתחום ברפואה בכלל ורפואת העיניים בפרט. הרעיון, הטכניקה ולבסוף הפרסומים שיוצאים בעקבות זאת הם בלעדיים לתחום הגלאוקומה, והתוכנית היא להמשיך עם נושאים שונים מדי שנה או שנתיים.
עד כה נידונו 4 נושאים שעליהם יצאה הסכמה של נציגים מקרוב ל-70 מדינות בעולם תחת שרביטם של גדולי הגלאוקומה בעולם. במשך מספר חודשים ניהלו מומחים מובילים בעולם בתחום הגלאוקומה, דיון ברשת (ב-e-room) במטרה להגיע לנקודות השקה בנושאים דלעיל.
אחת לשנה מתכנסים מומחי גלאוקומה מכל העולם ומחליטים על קווים מנחים בנושאים ספציפיים בתחום הגלאוקומה. חבר הדיון (פאנל) בנושא הקונצנזוס מערב כ-200-150 רופאים במפגש ארוך, עד לליבון הנושאים.
בשנת 2003 התמקד מפגש הקונצנזוס הראשון בנושא מבנה ותפקוד בגלאוקומה (Structure and Function).
בשנת 2005 הנושא היה ניתוחים בגלאוקומה פתוחת זווית.
בשנת 2006 המוקד היה גלאוקומה סגורת זווית.
בשנת 2007 כונסה הישיבה השנתית הרביעית שבה התמקדו בנושאים הקשורים ללחץ תוך עיני (לת"ע) כולל מדידת הלת"ע, הלת"ע כגורם סיכון, לחץ מטרה בטיפול השוטף, אפידמיולוגיה של הלת"ע.
הקונצנזוס בנושא לחץ תוך עיני (לת"ע)
חבר דיון (פאנל) המומחים הכיר בכך שלת"ע מוגבר הוא גורם סיכון מוביל להתקדמות גלאוקומה, ובדיקה מדויקת של הלת"ע מהווה תפקיד מרכזי לשערוך הסיכון לגלאוקומה ולטיפול במחלה. מטרת חבר הדיון הייתה להגדיר בבהירות את היחסים בין הלת"ע לעצב הראייה לשם הפחתת נזק בלתי הפיך, שכן הגלאוקומה היא ה-גורם המוביל לעיוורון בעולם. לפי רוברט ויינרב: "חיוני להגדיר כיצד הלת"ע קשור לנזק בעצב הראייה כדי לשפר את הטיפול בחולי הגלאוקומה ולהשיג אחידות בטיפול ברחבי העולם... להפחית את התקדמות הגלאוקומה, לשמר ראייה, ולשפר את איכות החיים הכללית של מטופלי הגלאוקומה" (פרופ\ ויינרב הוא הנשיא היוצא של ה-WGA, היו"ר של ועדת הקונצנזוס של ה-WGA, מנהל מרכז הגלאוקומה "המילטון" ופרופסור בכיר באונ\ קליפורניה בסן דיאגו, ארה"ב).
דו"ח הקונצנזוס מבוסס על יותר משני עשורים של מחקרים, שבהם אושש כי לת"ע הוא גורם סיכון ראשוני לגלאוקומה ושהוא ניתן לשינוי. נמצא כי הורדת לת"ע היא הגישה היחידה שהוכחה כמונעת ודוחה התקדמות גלאוקומה.
.jpg)
מדידת לת"ע
• עובי קרנית מרכזית (TCC – Central Corneal Thickness)
גבוה יותר מוביל להערכת יתר של הלת"ע הנמדד ע"י ה-GAT (Goldman Applanation Tonometer). המידה המדויקת שבה
ה-CCT תורם לשגיאה במדידה במטופל יחיד טרם הובררה. בהשוואה ל-GAT, ל-CCT יש השפעה מופחתת על מדידת הלת"ע במכשיר הפסקל (Pascal Dynamic Contour Tonometer-PDCT) וב-ARO (Ocular Response Analyzer).
ל-CCT יש השפעה מוגבלת על הלת"ע שנמדד ע"י ה-TCN (Non-Contact Tonometers) ו-Rebound Tonometry. נכון להיום, אין מספיק מידע להשוואה בין מכשירי מדידה שונים באותה אוכלוסייה, אך קיים מידע המציע ש-GAT מדויק יותר בהשוואה לשיטות האחרות, עם שונות פחותה בין הבדיקות. כיום אין מידע התומך בתדירות מסוימת של כיול של ה-GAT. מומלץ לכייל פעמיים בשנה, למטרות מחקר שגיאה של >±1 ממ"כ, היא הרף לשליחת המכשיר לכיול מחדש. הרף לשימוש קליני שוטף יכול להיות גבוה יותר.
• נורמוגרמות המתקנות לת"ע הנמדד ב-GAT המבוססות רק על
CCT אינן תקפות, ואין להשתמש בהן במטופל הבודד. קרניות עבות מעלות את ההסתברות להערכת יתר של הלת"ע הנמדד, אך שיעור שגיאת המדידה אינו ניתן לאימות מה-CCT בלבד.
• מדידת ה-CCT היא חשובה בהערכת הסיכון של מטופל עם OHT
לפתח גלאוקומה, אף שהקשר בין CCT לסיכון לגלאוקומה חזק פחות באוכלוסייה בכללותה.
• למאפייני האלסטיות של הקרנית (Corneal Modulus of Elasticity)
יש השפעה גדולה יותר על שגיאת המדידה של הלת"ע ב-GAT יחסית ל-CCT במיוחד עם פתולוגיה בקרנית ולאחר ניתוחי קרנית. האלסטיות גדלה עם הגיל, ומובילה ללת"ע גבוה מלאכותי ב-GAT עם הגיל. אלסטיות גבוהה קשורה לקישיון גבוה יותר.
• בצקת קרנית משמעותית מובילה להערכה מופחתת של הלת"ע
(Underestimation) הנמדד באמצעות אפלנציה. בצקת קלה, כזו הנגרמת לאחר הרכבת עדשות מגע, גורמת ככל הנראה להערכת יתר.
• להשגת מדידת לת"ע עם GAT שיחסית לא מושפעת מ-CCT,
רצוי שהמטופל יהיה ער, עם עיניים פתוחות, לפחות שעתיים לפני הבדיקה.
• הרכבת עדשות מגע, ביום מדידת הלת"ע יכולה לגרום ללת"ע
מלאכותי גבוה (עם ה-GAT), לכן כדי למדוד לת"ע למטופלים המרכיבים עדשות מגע, יש לעשות זאת שעתיים לאחר הסרת העדשות כשהמטופל ער עם עיניים פתוחות.
• יש שינויים בביומכניות של הקרנית לאחר ניתוחי רפרקציה
שונים הקשורים לירידה בלחץ כפי שנמדדת באמצעות אפלנציה. עם זאת, יש שונות נרחבת בתגובה.
• הפסקל וה-ORA (שבהם הלת"ע מתוקן יחסית ל-CCT) יכולים
להיות רגישים פחות לשינויים בביומכניות של הקרנית לאחר ניתוחי רפרקציה ויראו שונות מופחתת לעומת המדידות השגרתיות עם האפלנציה.
• שימוש במפסק עפעפיים, חומרי הרגעה והרדמה כללית יכולים
להשפיע בצורה משמעותית על לת"ע בילדים. מדי הלחץ שונים בדיוקם במדידות בעיני ילדים. על רופאי העיניים לסגל לעצמם פרוטוקול קבוע למדידת לת"ע אצל ילדים, כך שבאמצעות הניסיון יוכלו לקבוע את הטווח ה"נורמלי" לפרוטוקול שלהם.
הלת"ע כגורם סיכון
• יש הוכחות מוצקות התומכות בממוצע לת"ע גבוה כגורם סיכון
משמעותי להתפתחות והתקדמות גלאוקומה. יש יותר תנודתיות בלת"ע בקרב מטופלי הגלאוקומה לעומת עיניים בריאות, אך לתנודתיות זו במשך היממה ומעבר לכך יש קשר מובהק לממוצע הלת"ע.
• עד כה, אין מספיק הוכחות התומכות בתנודתיות הלת"ע
במהלך היממה כגורם סיכון להתפתחות והתקדמות הגלאוקומה.
• בדיקות הלת"ע במהלך היממה כוללות בדיקות במשך היום (Diurnal)
ובמשך הלילה (Nocturnal). הלת"ע במשך היום לאחר ההתעוררות הוא הגבוה ביותר והוא יורד במהלך היום.
• התנוחה במדידת הלת"ע היא חשובה. הלת"ע בישיבה נמוך
יותר מאשר בשכיבה.
• לחץ דם נמוך דיו, בשילוב לת"ע גבוה דיו, מובילים ל-Ocular
Perfusion Pressure נמוך הקשור לעלייה בשכיחות של OAG במחקרים מוצלבים (Cross-Sectional).
לחץ מטרה
• הלת"ע חייב להיות מוערך על בסיס אישי בהתחשב במיקום
המטופל על רצף הגלאוקומה (Glaucoma Continuum). לחץ המטרה צריך להיות מוגדר כטווח המוערך שבו הסיכוי להתקדמות המחלה לא ישפיע על איכות החיים של המטופל. על הרופאים לשקול את כמות הנזק שכבר נגרמה, הלת"ע שבו נגרם הנזק הראשוני, תוחלת החיים, מצב העין השנייה ורקע משפחתי של גלאוקומה.
• נכון להיום, לחץ מטרה הוא מוערך ולא ניתן לקבוע בוודאות לגבי
מטופל ספציפי. אין אלגוריתם תקף לקביעת לחץ מטרה. עם זאת זה לא מבטל את השימוש שלו בניהול הקליני.
• יש לתעד לחץ מטרה שיהיה נגיש בביקורים חוזרים.
• השימוש בלחץ מטרה בגלאוקומה דורש הערכות תקופתיות
חוזרות. לשם כך יש לבדוק את עצב הראייה, להעריך את שדות הראייה לשם הערכת התקדמות הנזק הגלאוקומטוטי, השפעת הטיפול התרופתי על איכות החיים ואם המטופל פיתח מחלות סיסטמיות שעלולות להשפיע על שיעור עלות/תועלת של הטיפול. במהלך ההערכה מחדש, חשוב לעמוד אם לחץ המטרה מתאים או שיש לשנותו (להעלותו/להורידו).
האפידמיולוגיה של הלת"ע
• הגדרה עצמית של גזע אינה יכולה לשמש מדד לשונות בין בני
האדם. עם זאת בהגדרה עצמית יש עדות חשובה הקשורה באופן מובהק למדדים גנטיים שבמוצא ובסיכון לחלות באוכלוסייה כולה.
• יש עדויות סותרות לגבי השוני בלת"ע בין שחורים ללבנים
במחקרים מבוססי אוכלוסייה.
• יש עדויות סותרות לקשר בין לת"ע וגיל במחקרים מבוססי אוכלוסייה.
• יש עדויות סותרות לקשר בין לת"ע ומגדר במחקרים מבוססי אוכלוסייה.
• לא בוצעו מחקרים עם מתודולוגיה זהה להשוואת הבדלים
בלת"ע בין גזעים שונים. נראה כי הלת"ע באוכלוסייה באסיה נמוך יותר בהשוואה לאוכלוסייה באירופה ובאפריקה, אך השוואה ישירה לא נעשתה.
• לת"ע גבוה נמצא בעיניים עם אורך לשכה קדמית קצר יותר,
כתוצאה מזווית סגורה.
• רדיוס קמירות הקרנית מהווה מקור אפשרי לשגיאת מדידה ויש
להתאימו כשמשתמשים באפלנציה.
• יש קשר חיובי מובהק בין לת"ע ל-OAG. אך שכיחות והיארעות
מקרי OAG היא גבוהה בלת"ע הנמוך מ-22 ממ"כ.
הקונצנזוס בנושא תפקוד (Function) ומבנה (Structure)
• חייבים להשתמש במבחנים לבדיקת תפקוד הראייה
(Visual Function Tests) לגילוי ולתיעוד גלאוקומה.
• לא סביר שמבחן תפקודי אחד יעריך את כל טווח המחלה.
• PAS (Standardized Automated Perimetry) הנמצא בשימוש
במרפאות באופן שגרתי אינו אופטימלי לזיהוי מוקדם.
•,SWAP-Short Wavelength Automated Perimetry
FDT - Frequency Doubling Technologyהם דומים ביכולת לזהות נזק גלאוקומטוטי התחלתי.
• יש עדות מועטה להעדפת מבחן אחד על האחר מאחר שיש
מחקרים ספורים המשווים מבחנים שונים.
• הספרות המקצועית מתמהמהת לעתים לאחר הכנסתן של
טכנולוגיות שונות לשימוש, לכן יש להתייחס לספרות המתבססת על טכנולוגיה קודמת בזהירות.
• במקרים שונים, מבחנים מבניים או תפקודיים יכולים להקנות
עדות חותכת לגלאוקומה, לכן יש להשתמש בשניהם לאישוש שלבים מוקדמים של המחלה.
• שיטה לאבחון חריגות ולתיעוד מבנה עצב הראייה חייבת להיות
חלק מניהול קליני שגרתי של גלאוקומה.
• לפי עדות מוגבלת הקיימת בנושא, רגישות וסגוליות (Specificity)
של ההדמיות לגילוי גלאוקומה בנות השוואה לפענוח מומחים של תמונות צבע סטריאוסקופיות ויש להתייחס אליהן ככאלה אם ייעוץ מומחה לא קיים.
• הדמיה דיגיטלית מומלצת ככלי קליני, לחזק ולקדם את הערכת
עצב הראייה וה-RNFL בניהול הגלאוקומה.
• ניתוח תוצאות ממוחשב
המתבסס על מאגר נתונים מתאים, עוזר לזהות חריגויות המתאימות לגלאוקומה.
• הדמיות שונות יכולות להשלים
זו את זו ולזהות מאפיינים חריגים שונים באותו מטופל.
• שיטה לאיתור חריגות מהנורמה
ותיעוד המצב התפקודי צריכים להיות חלק משגרת הניהול הרפואי.
.jpg)
הקונצנזוס בנושא גלאוקומה סגורת זווית
• איתור (Primary Angle Closure) PAC, GCAP (elgnA yramirP
Closure Glaucoma)
א. יש לבצע בדיקות לאבחון אפשרי של זווית סגורה בכל
המטופלים בני 40 ומעלה העוברים בדיקות עיניות.
ב. יש קשר בין לשכה רדודה לזווית סגורה. לא הוכחה היעילות
בשימוש ב-DCA (Anterior Chamber Depth) בתור בדיקת סקר באוכלוסייה.
ג. רופאים רבים מבצעים אירידוטומיה מניעתית בנוכחות מגע
קשתית-טרבקולום (Iridotrabecular Contact). חסרים מחקרים המאששים התנהלות זו, ולא ידוע אם לייזר אירידוטומיה יעיל במניעת התפתחות התקף זווית סגורה חריף, PAC או PACG, במטופלים שלהם מגע קשתית-טרבקולום בגוניוסקופיה.
ד. אין עדות בספרות, התומכת בשימוש שגרתי בתבחין מעורר
(Provocative Test) לזווית סגורה. תבחין מעורר שלילי אינו שולל זווית סגורה.
• כירורגיה ב-PAC
א. צריך לבצע לייזר אירידוטומיה בהקדם האפשרי בעין החולה
ולאחר מכן בעין השנייה.
ב. טיפול תרופתי הוא הטיפול המומלץ כצעד ראשון בהתקף
זווית סגורה, אך מחקרים המשווים זאת לטיפול לייזר מיידי אינם קיימים.
ג. לייזר אירידופלסטי יכול להיות יעיל בטיפול בהתקף חריף, ויש
לשקול זאת כאשר טיפול אחר לא עוזר.
ד. יש לבצע פאראצנטזיס (Paracenthesis) במקרים שבהם
טיפולים אחרים כשלו.
ה. הוצאת ירוד כטיפול ראשוני יכולה להיות אופציה טיפולית אך
אין מספיק עדות לכך.
ו. לייזר אירידוטומיה מומלצת כהתערבות ראשונית בעיניים עם PACG.
ז. אין עדות מספקת הממליצה על ניתוח כטיפול ראשוני (ללא
לייזר אירידוטומיה) בעיניים עם PACG.
ח. ניתן לבצע טרבקולקטומיה לצורך הורדת לת"ע ב-PACG
כרוני, כאשר אין תגובה מספקת ללייזר או טיפול תרופתי.
ט. אין עדות מספקת להכרעה אילו מקרי PACG צריכים לעבור
ניתוח ירוד בלבד (ללא טרבקולקטומיה).
י. ניתוחים משולבים של ירוד וגלאוקומה בעיניים מסוימות
יכולים להיות יעילים לשם שליטה בלת"ע ושימור הראייה. יש עדות מוגבלת ליעילות ניתוחים משולבים אלה בעיניים עם PACG, לכן יש לערוך מחקרים נוספים בנושא.
יא. יש עדות מוגבלת ליעילות
Goniosynechiolysis (פתיחת הידוקים בזווית) בטיפול ב-PACG.
• טיפול תרופתי ולייזר ב-PACG
א. אין להשתמש בטיפול תרופתי
כתחליף לטיפול ללייזר אירידוטומיה או אירידוטומיה כירורגית בחולים עם PAC או PACG.
ב. נראה כי Prostaglandin Analogues הם היעילים ביותר
להורדת לת"ע לאחר לייזר אירידוטומיה ללא קשר להיקף ההידוקים.
.jpg)
הקונצנזוס בנושא ניתוחים לגלאוקומה פתוחת זווית
• ההחלטה לגבי ניתוח חייבת לקחת בחשבון את שיעור עלות/
תועלת. למרות שעדיף לת"ע נמוך, הסיכון של אובדן ראייה ללא ניתוח חייב לגבור על הסיכון של אובדן ראייה כתוצאה מניתוח.
• יש לנתח כאשר טיפול תרופתי אופטימלי ו/או לייזר נכשלו
בהורדה מספקת של הלת"ע או כאשר אין למטופל גישה לטיפול תרופתי או היענות לו.
• טרם ניתוח גלאוקומה, יש למדוד לת"ע מספר פעמים ביום,
בשעות שונות, כדי לאמוד את לת"ע הבסיס. כשהלת"ע גבוה מאוד, מדידה אחת מספיקה.
• להתקדמות הגלאוקומה המהווה איום לראייה, כפי שנראית
במבחנים מבניים ותפקודיים, יש השפעה מכרעת על הכוונה לנתח.
• חייב להיעשות מאמץ להעריך את השיעור או הסיכון להתקדמות
הגלאוקומה. שיעור וסיכון גבוהים יותר יורידו את הרף לניתוח, אך יש לשקול זאת לעומת הסיכון בניתוח ותוחלת חיי המטופל.
• גורמי סיכון להתקדמות גלאוקומה ממחקרים פרוספקטיביים:
א. SIGA (Advanced Glaucoma Intervention Study) - גיל
מתקדם, השכלה נמוכה, מין זכר וסוכרת.
ב. SGTNC (Collaborative Normal Tension Glaucoma Study) -
מין נקבה ומיגרנה.
ג. TGME (Early Manifest Glaucoma Trial) - לת"ע גבוה,
פסוידואקספוליאציות, החמרה בשדות הראייה בזמן המעקב, דימום בעצב הראייה ומחלה מתקדמת.
• נוכחות של גורמי סיכון שלעיל, יכולה לשנות את לחץ המטרה
ולהוריד את הרף לניתוח.
• אובדן ראייה של העין השנייה כתוצאה מגלאוקומה, מוריד את
רף הלת"ע לשקילת ניתוח. אין זה ברור האם זה גורם סיכון לאובדן ראייה.
• היקף ומיקום הנזק בשדה הראייה משנים את הרף לניתוח.
במקרה של נזק מתקדם או נזק המאיים על ראייה מרכזית, יש לשקול ניתוח עם לת"ע נמוך יותר.
• לייזר טרבקולופלסטי (Laser Trabeculoplasty) מוריד לחץ בצורה
יעילה. ההתוויה היא כישלון טיפול תרופתי ובמקרים מתאימים, יכול להיות טיפול ראשוני. טיפול זה הוא יעיל בעיקר העיניים פאקיות, אך השפעתו פוחתת עם השנים.
• ריפוי פצע, הצטלקות מוגברת בהשקה בין הלחמית-הטנון-
והאפיסקלרה, היא הגורם העיקרי לאי הורדת לת"ע לטווח הארוך לאחר הטרבקולקטומיה. יש לשקול שימוש באנטימטבוליטים ברוב המטופלים במהלך ניתוח טרבקולקטומיה. יש לקחת בחשבון את הסיכוי להצטלקות, והסיבוכים לאחר הניתוח.
• ניתוחים לא חודרים (Non-Penetrating Glaucoma Surgery)
הם יעילים בהפחתת לת"ע בהשוואה לטרבקולקטומיה עם אנטי מטבוליטים, ובטוחים יותר, אך ברוב המקרים התוצאה היא לת"ע גבוה יותר.
• מסקנות בנוגע למסתמים (Aqueous Drainage Devices):
א. ניתוח השתלת מסתם יכול להשיג בקרת לת"ע טובה
יותר בהשוואה לטיפולים Cycloablative בגלאוקומה עמידה (Refractory).
ב. סיבוכים שכיחים בהשתלת צינוריות כוללים, ניקוז יתר,
מיקום צינורית לא תקין, סתימת הצינורית, מגע עם הקרנית והצטלקות יתר.
ג. יש לשקול את היתרונות של יעילות, ניידות וקלות שבשימוש
בטיפולים Cycloablative לעומת הסיכון באובדן ראיה משני לפטיזיס, היפוטוניה כרונית ודקומפנסציה של הקרנית.
ד. יש צורך במחקרים פרוספקטיביים רנדומליים המשווים
Cyclodestruction באמצעות דיוד (Diode), וניתוחים להשתלת מסתמים לצורך הערכת בטיחותם ויעילותם של טיפולים אלה בניהול גלאוקומה עמידה.
מוקד הקונצנזוס הבא יהיה Glaucoma Screening
מצגות נרחבות על נושאי הקונצנזוס שהובאו לפניכם, הועלו על ה-CD-ROM המצורף לגיליון ומיועדות לשימושכם על מנת להעמיק את המידע וההבנה בהם.
.jpg)
|
|
|
|
|
|
LeftSide
|