תקציר

קיים קושי בהערכת השכיחות של תסמונת המעי הרגיש (IBS). כיום, האבחנה מבוססת על צבר תסמינים אופייניים ועל בירור אבחנתי מינימלי. הקריטריונים המעודכנים ביותר, המכונים “רומא III“, פורסמו ב-2006. ההערכות לגבי השכיחות של התסמונת האמורה בארצות שונות ואפילו באותה הארץ בזמנים שונים שונות זו מזו. מקובל שטווח השכיחות בעולם הוא 20%-10%. תסמונת המעי הרגיש נפוצה יותר בקרב נשים מאשר בקרב גברים, אם כי ייתכן שהיחס שונה במקצת באסיה. בסקר שנערך בארץ על שכיחות התסמונת באוכלוסייה היהודית הבוגרת על פי הקריטריונים של “רומא II“ מצאנו שיעור של 2.9% (4.1% אחרי תקנון טכני) בקרב היהודים הבוגרים. שיעור זה נמוך מהאומדנים הכלליים בעולם, אף על פי שמתרבים הדיווחים בספרות על שיעורים בסדר גודל דומה בארצות שונות, בעיקר לא מערביות בשימוש ב“רומא II“. האם הקריטריונים האבחנתיים “רומא II“ נוקשים מדי ועל כן מובילים למסקנות מוטעות לגבי נפוצות התסמונת? האם ייתכן שאנשים שקרוב לוודאי היו מאובחנים על ידי קלינאים בקהילה כסובלים מתסמונת המעי הרגיש אינם עומדים בקריטריונים הנוקשים של “רומא II“?
אחרי שפורסמו הקריטריונים של “רומא III“ ניתחנו את הנתונים שאספנו תוך שימוש בקריטריונים חדשים אלה. השימוש בקריטריונים אלה הביא לקביעת שכיחות של התסמונת הנדונה בשיעור של 11.4%, שיעור הדומה להערכות הכלל עולמיות. על כן, ייתכן שהקריטריונים המעודכנים משקפים טוב יותר את השכיחות האמיתית של התסמונת.

קיים קושי בהערכת השכיחות של תסמונת המעי הרגיש (Irritable Bowel Syndrome - IBS) בארץ ובעולם. הקושי נובע מהיעדר “מדד זהב“ שעל פיו אפשר לאבחן את המחלה ולקבוע את שכיחותה. בעבר נעשתה האבחנה של תסמונת זו על דרך השלילה, שיטה שגרמה לתהליך אבחנתי ממושך, יקר ולעתים עם בדיקות מיותרות הכרוכות בסיכון אפשרי לנבדק.
ב-20 השנים האחרונות האבחנה של התסמונת מבוססת על צבר תסמינים אופייני ובירור אבחנתי מינימלי. צוותי עבודה של מומחים ניסחו קריטריונים אבחנתיים המכונים “קריטריוני רומא“ בתהליך שנמשך עד עצם היום הזה, עם עדכונים מדי כ-5 שנים על סמך מחקרים חדשים.
הקריטריונים המעודכנים ביותר, המכונים “רומא III“, פורסמו לפני כשנה. קריטריונים אלה, בניסוחים השונים במהלך השנים, מהווים בסיס לקביעת שיעורי התחלואה בתסמונת זו בסקרי אוכלוסייה אפידמיולוגיים. הוגדרו גם תת-קבוצות של התסמונת על סמך צורת הצאייה (Defecation) העיקרית, דהיינו עם עצירות, עם שלשול או עם עצירות ושלשול לסירוגין. מרבית העבודות האפידמיולוגיות שתוצאותיהן פורסמו בספרות הרפואית בשנים האחרונות השתמשו בקריטריוני “רומא II“. הגדרת הקריטריונים מופיעה בטבלה 1. כפי שיובהר בהמשך, הערכת השכיחות של תסמונת המעי הרגיש עלולה להיות שונה מאוד בשימוש בקריטריונים השונים.
לקביעת השכיחות של התסמונת יש חשיבות בהערכת עומס המחלה בהיבט החברתי והכלכלי וביחס להקצאת שירותי בריאות מתאימים. יש לקביעה זו חשיבות לגבי הקצאת מימון למחקרים ועידוד פיתוח תרופות חדשות.
מכיוון שקריטריונים שונים שימשו חוקרים במשך השנים, ההערכות לגבי השכיחות של התסמונת האמורה בארצות שונות ואפילו באותה הארץ בזמנים שונים שונות זו מזו. מקובל שטווח השכיחות בעולם הוא 20%-10% (2), אך יש מחקרים רבים שהגיעו לתוצאות גבוהות מטווח זה ואף נמוכות ממנו, אפילו משמעותית. עם זאת, יש עקביות כלל עולמית בממצא, שתסמונת המעי הרגיש נפוצה יותר בקרב נשים מאשר בקרב גברים, אם כי ייתכן שהיחס שונה במקצת באסיה.
אנו ערכנו סקר של שכיחות התסמונת הנדונה בקרב האוכלוסייה היהודית הבוגרת, על פי הקריטריונים של “רומא II“. לצורך הסקר קיבלנו מדגם מייצג של אוכלוסייה זו ממשרד הפנים והמחקר מומן על ידי מענק מחקר ממשרד הבריאות. מצאנו שיעור הימצאות של 2.9% (4.1% אחרי תקנון טכני) בקרב היהודים הבוגרים בארץ (3). שיעור זה נמוך, כאמור, מהאומדנים הכלליים בעולם, אף שמתרבים הדיווחים בספרות על שיעורים בסדר גודל דומה בארצות שונות, בעיקר לא מערביות בשימוש ב“רומא II“.
שכיחות נמוכה ובלתי צפויה זו העלתה תהיות מתודולוגיות. האם התוצאה משקפת את השיעור האמיתי של התסמונת בארץ? אולי שיטות המחקר שנהגנו על פיהן לא היו מתאימות? אנו סבורים, ששיטות הסקר שנהגנו היו טובות ואמינות. מדגם האוכלוסייה סופק על ידי משרד הפנים שמכין מדגמים מייצגים של האוכלוסייה הכללית לצורכי מחקר על פי דרישת מוסדות מחקר מקובלים, כגון מוסדות אקדמיים. שיעור ההיענות היה גבוה, כ-81.9% מהאנשים שהצלחנו ליצור איתם קשר הסכימו לענות על שאלות הסקר. כמו כן, השתמשנו בשאלון הרשמי של “רומא II“ שתורגם לעברית ולרוסית והתרגום תוקף על פי שיטה שפורסמה על ידי המחבר (5,4).



בהנחה ששיטות המחקר היו מתאימות והתוצאה משקפת נכונה את המצב, עדיין נשארת ללא מענה השאלה לגבי השיעור הנמוך של תסמונת המעי הרגיש. הסבר אחד יכול להיות, ששיעור הימצאות התסמונת אכן נמוך יותר בארץ מאשר ברוב העולם. לא נמצא הסבר שיצדיק מסקנה כזו, מה גם שאם מצבי  עקה משפיעים על שיעור התחלואה, היה צפוי שהשיעור יהיה גבוה יותר בארץ, שבה יש מקורות  עקה רבים ותדירים, לעומת ארצות שבהן החיים מתנהלים יחסית על מי מנוחות.
האם הקריטריונים האבחנתיים “רומא II“ נוקשים מדי ועל כן מובילים למסקנות מוטעות לגבי נפוצות התסמונת? על פי
“רומא II“ התסמינים (כאב בטן כרוני ואי סדירות ביציאות) צריכים להיות נוכחים לפחות 25% מהזמן. כמו בכל סקר אוכלוסייה, התשובה מבוססת על זיכרון הנשאל והוא מושפע מגורמים נוספים שאינם שווים בין אנשים שונים. בשל כך ייתכן שאנשים, שקרוב לוודאי היו מאובחנים על ידי קלינאים בקהילה כסובלים מתסמונת המעי הרגיש, אינם עומדים בקריטריונים הנוקשים של “רומא II“.
אחרי שפרסמנו את תוצאות הסקר, יצאו לאור הקריטריונים החדשים “רומא III“, שהם פחות נוקשים ובייחוד מחייבים תסמינים בתדירות של 10% לפחות מהזמן לעומת 25% על פי הקריטריונים הקודמים. השאלון שהשתמשנו בו איפשר לנו לעשות קירוב של השיעור על פי הקריטריונים החדשים. אי לכך חזרנו על ניתוחי הנתונים שאספנו תוך שימוש בקריטריונים החדשים (“רומא III“) בקירוב. השימוש בקריטריונים אלה הביא לקביעת שכיחותה של תסמונת המעי הרגיש בשיעור של 11.4% (6), שיעור המתאים להערכות הכלל עולמיות. שיעור הימצאות תסמונת המעי הרגיש נמצא גבוה יותר בקרב נשים לעומת גברים, הן על פי “רומא II“ והן על פי “רומא III“ (לפי “רומא II“י 71.4% מחולי התסמונת הן נשים ולפי “רומא III“י 62.5%). כאשר השווינו את הממצאים לאלו הקיימים אצל אנשים שאינם סובלים מהתסמונת האמורה מצאנו, שהלוקים בתסמונת מבקרים יותר אצל רופאים, מדווחים יותר שמצבי לחץ מחמירים תסמינים, ומדווחים יותר שיש להם תחושה כללית פחות טובה. הבדלים אלה היו בעלי משמעות סטטיסטית.
מחקר נוסף שנערך בארץ על ידינו בדק את שיעור ההימצאות של תסמונת המעי הרגיש בקרב בדואים בנגב, שעברו מחיי נוודות ליישובי קבע בעשורים האחרונים. המחקר שיקף, בעצם, “ניסוי של הטבע“ שאי אפשר יהיה לחזור עליו בעתיד, כשהתהליך הדמוגרפי הזה יגיע לסיומו. הנחת המחקר הייתה, ששכיחות התסמונת תהיה גבוהה יותר בקרב הבדואים שעברו ליישובי קבע לאור המהפך החברתי בתנאי מגוריהם, ביחסים בתוך המשפחה, באורח החיים ובעקה המתלווה לתהליכים אלה. לצורך המחקר רואיינו 1,755 בדואים, חציים בפזורה וחציים ביישובי הקבע. ממצאי המחקר אישרו, שאכן קיימת שכיחות גבוהה יותר של תסמונת המעי הרגיש בקרב בדואים שעברו ליישובי קבע בהשוואה לאלה שנשארו בצורת החיים הקודמת (9.4% לעומת 5.8%, p<0.01) (7).


סיכום

תסמונת המעי הרגיש היא תסמונת שכיחה מאוד בארץ ובעולם. מרבית החולים הם נשים. שיעורים אלה מצדיקים השקעה משמעותית במחקר ובפיתוח טיפולים חדשים.


                                                                                                                                References

1.  Drossman DA. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process. Gastroenterology 2006;130:1377-1390
2. Ringel Y, Sperber AD, Drossman AD. Irritable bowel syndrome. Annual Rev Med 2001;52:319-338
3. Sperber AD, Shvartzman P, Friger M, et al. Unexpectedly low prevalence rates of IBS among adult Israeli Jews. Neurogastroenterol Motil 2005;17:207-211
4. Sperber AD. Translation and validation of study instruments for cross-cultural research. Gastroenterology 2004;126:124-128
5. Sperber AD, DeVellis RF, Boehlecke B. Cross-cultural translation: methodology and validation. J Cross-Cult Psychol 1994;25:501-524
6. Sperber AD, Shvartzman P, Friger M, et al. A comparative reappraisal of the Rome II and Rome III diagnostic criteria: are we getting closer to the ‘true’ prevalence of irritable bowel syndrome? Eur J Gastroenterol Hepatol 2007;19:441-447
7. Sperber AD, Friger M, Shvartzman P, et al. Rates of functional bowel disorders among Israeli Bedouins in rural areas compared to those who moved to permanent towns. Clin Gastroenterol Hepatol 2005;3:342-348